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    藥品不良反應提交

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    必填內容項
    患者姓名
    性別
    年齡
    購買或使用藥品的醫院或藥店、診所名稱
    不良反應藥品名稱
    不良反應藥品批號
    不良反應藥品規格
    患者用藥持續時間
    不良反應癥狀
    不良反應發生時間
    不良反應結束時間
    不良反應過程描述
    患者不良反應結果
    患者原患疾病
    上報人姓名
    上報人聯系方式
    上報人類型

    選填內容項
    相關重要信息
    對原患疾病的影響
    是否有聯合用藥
    聯合用藥的藥品名稱
    聯合用藥的給藥時間
    患者病歷及其他圖片資料

    每張圖片或壓縮文件不應大于3MB
    藥品說明書下載
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